スポーツ振興センター 災害給付金請求について
☆学校の管理下（登校中含む）でのケガ等で給付金を請求する場合は、以下の書類をプリントアウトし、記入後、まとめて保健室へ提出してください。
| 必要書類 | 記入者 | 注意事項 | |
| ① | 日本スポーツ振興センター災害報告書 | 本人 | ・ケガをした時の状況を詳しく記入 |
| ② | 口座振替による支払及びファクスによる口座振替通知登録申出書
|
保護者 | ・給付金振込のための口座登録
・18歳未満は必ず保護者の口座を記入 ・校納金口座がのぞましい ・通帳のコピーを添付（金融機関、支店、口座番号、口座名義人がわかるように） |
| ③ | 債権者登録委任状（18歳以上のみ） | 本人 | ・保護者の口座に振込む場合に必要
・代理人欄に保護者氏名を記入 |
| ④ | 医療等の状況
医療等の状況別紙3(3)(接骨院・整骨院用) （それ以外の場合は保健室へお問い合わせください） |
医療機関 (保護者) |
・１か月につき１枚 ・公費負担（受給者証）利用の有無について記入※用紙下側 （公費負担利用状況欄が空欄の場合は、保護者が医療機関に確認し、利用の有無と自己負担額を記入する） |
※以下の書類は必要な場合のみ
| ⑤ | 調剤報酬明細書(調剤薬局用) （処方箋により薬局で薬を購入した場合） |
調剤薬局 (保護者) |
・１か月につき１枚 ・公費負担（受給者証）利用の有無について記入※用紙下側 （公費負担利用状況欄が空欄の場合は、保護者が医療機関に確認し、利用の有無と自己負担額を記入する） |
| ⑥ | 治療用装具生血明細書 （治療用装具を購入した場合） |
医療機関 保護者 |
・領収書のコピーを提出 ・保護者欄の記入を忘れずに |
| ⑦ |
（１か月の医療点数が７０００点を超えた場合） |
保護者 |
・封筒に入れて提出（封をする） ・封筒には学校名、生徒氏名を記入 |
●翌月以降も同じケガで受診する場合は、④（⑤）のみ継続して提出してください
●毎月10日までに提出された書類について、当月分の請求手続きをします（年末年始等を除く）
●病院を受診した日から２年以内に請求を行わない場合は無効となります